INTRODUCCION DEL CASO Y PROCESO A SEGUIR

INTRODUCCION DEL CASO

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTANTE

Nombre y Apellidos de la consultante: Carlos Bermúdez

Edad: 35 años

Lugar y Fecha de nacimiento: Bogotá (D.C.) 

Lugar de Residencia: Crra 8 # 13-89 Pereira (Risaralda)

Sexo: Masculino               Estado Civil: Soltero

Estudios Realizados: Primaria, Bachillerato y tres años de Derecho.

Situación Laboral y Socio-económica: Empleado

Seguridad Social: Nueva E.P.S.

Religión: Católico

Fecha de Entrevista: 12 de Diciembre de 2.005

Motivo de Consulta: Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello. Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba). Se menciona derroche y problemas judiciales.

Enfermedad Actual

C.B.: Niega en todo momento padecer enfermedad, considera injustificado el internamiento. Solo reconoce mayor actividad de lo habitual (incremento del gasto y frecuencia de visitas a clubes de prostitución).Insulta, desafía y amenaza.

 C.B.: Es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia. Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado. 

Rascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites. Con actitudes agresivas, con el entorno familiar, laboral, clubes, etc. Alcohólico, Drogadicto y Promiscuo.

El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que: “ha dejado el alcohol, pero se ha metido en otras adicciones... (Cannabis, prostitutas, etc.)

 Antecedentes Personales

Periodo Del Desarrollo

Historia Prenatal y Perinatal: Embarazo deseado y planeado. Parto con sufrimiento fetal. Nació en un ambiente normal.

Infancia y Adolescencia

Tuvo una infancia feliz. Buen rendimiento académico, hasta la secundaria. En la adolescencia comenzó a tener un carácter difícil y a desconfiar de los demás, sin ningún motivo aparente. Tuvo mucha rivalidad con su hermano menor.

Edad Adulta

Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases. Abandona estudios en tercer año de derecho. Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública. Tiene constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina. Se menciona tres relaciones de pareja, de cierta duración (3-6 años). Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento. Motivadas por problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, por consumo de tóxicos).

Tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas. No tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.

Antecedentes Mórbidos Personales

 Accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas).

Fumador de 20 cigarrillos diarios. 

Consumo de alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad. Consumo habitual de hachís y de cannabis, paralelo al alcohol. 

El argumenta que ha probado todas las drogas que existen, por probarlas.

Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico. 

Contacto con psiquiatra privado en el 2.005. 

Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.

 Antecedentes Familiares

Dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.

Exploración Psicopatológica Consciente, orientado, colaborador parcial. 

Aspecto adecuado. Ansiedad flotante-intensa. 

Hipertonía objetiva. Irritabilidad. 

Humor expansivo y prodigalidad.

Pensamiento ideofugitivo. 

Distendido. Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada. 

Juicio, realidad y razonamiento no conservados. 

Sin conciencia de enfermedad. Rasgos narcisistas.

C.B.: Argumenta que él tuvo una Revelación Divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo. 

Se debe aclarar, que dos o tres días antes de que fuera internado, había consumido hachís. Reconoce sentimientos de celos por su hermano. Se considera la oveja negra de la familia. Escritos (dos meses antes del ingreso):

C.B. hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.

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•Evaluar e identificar el problema

Carlos Bermúdez presenta posible esquizofrenia con delirio de grandeza por creerse el hijo de Dios, pues afirma tener poderes o habilidades para juzgar al mundo y cree que es un personaje famoso. Por tal razón tiene alteraciones en el contenido de sus pensamientos. Para Carlos Bermúdez su pensamiento es normal y válido; por eso le produce malestar que los demás no le crean.

Según la anamnesis del señor Carlos Bermúdez se evidencia algunos problemas como:

-Alteraciones en el comportamiento

-Alucinaciones, argumenta que él tuvo una revelación divina; en donde sintió una especie de iluminación.

-Problemas en la convivencia.

-Consumo de sustancias psicoactivas y alcohol.

-Depresión por accidente, las rupturas de  relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad  donde reside.

-Constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina lo cual indica que tiene un trastorno de personalidad.

Psicodiagnostico de la personalidad: (laboral y/o académico, funcionamiento social, enfermedades, uso de drogas y/o alcohol, si toma medicamentos y los tomó antes de llegar a la evaluación).

Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases.

Abandona estudios en tercer año de derecho. Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública. Tiene constantes ausencias en su trabajo y dificultad para relacionarse con sus compañeros de oficina. Se menciona tres relaciones de pareja, de cierta duración (3-6 años). Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento. Motivadas por problemas en la convivencia (sobre todo la segunda y tercera, por consumo de tóxicos).

Consciente, orientado, colaborador parcial. Aspecto adecuado.

 •Definir el problema.

El señor Carlos Bermúdez presenta trastornos de personalidad.  Ansiedad flotante-intensa. Hipertonía objetiva. Irritabilidad. Humor expansivo y prodigalidad. Pensamiento ideofugitivo. Distendido. Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada. Juicio, realidad y razonamiento no conservados. Sin conciencia de enfermedad. Rasgos narcisistas.

Ezquisotípica

Las relaciones interpersonales son tan difíciles que resultan extrañas para los demás carece de amistades cercanas y se siente incómodo en situaciones sociales, y pensamientos inusuales y tener percepciones.

•Plantear hipótesis, frente a las causas del problema

Según lo estudiado y con ayuda de la de información del señor Carlos Bermúdez, dicho paciente presenta trastorno límite de la personalidad para ello es importante y necesario acudir a tratamiento ya que como bien lo expresa nuestro paciente es que su mayor anhelo es que  le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso, hay que resaltar que dicho trastorno va acompañado de trastornos emocionales como lo es la depresión mayor Además, en el caso de que la persona presente adicción a drogas lo es el señor CB, habrá que tratarlo previamente, A diferencia de otros casos, el trastorno límite de la personalidad produce gran sufrimiento psicológico a quien lo padece, así como a sus familiares y personas más allegadas; es por ello que la demanda de tratamiento suele iniciarse a petición del propio paciente, aunque en algunos casos es a requerimiento de su pareja o familiares. La cambiante sintomatología puede llegar a “desesperar” al demandante e incluso al especialista, frustrado por no poder alcanzar un diagnóstico claro.

·         Partiendo del antecedente de parto con sufrimiento fetal que sufrió Carlos y según datos arrojados por evaluaciones neuropsicológicas, la alteración más significativa que se presenta es la relacionada con la corteza prefrontal dorso lateral, la cual se relaciona con los procesos cognitivos más complejos de la corteza prefrontal, como son las funciones ejecutivas de planeación, abstracción, memoria de trabajo (memoria de trabajo visual auto dirigida, memoria de trabajo verbal-ordenamiento, memoria de trabajo viso espacial-secuencial), fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, seriación y secuenciación (Flores, 2006).

·         De acuerdo al sufrimiento fetal que tuvo Carlos en la etapa de parto, relaciono las reacciones fetales ante el suceso: Cuando el feto no puede mantener su homeostasis, se produce la lesión y la muerte celular. Dependiendo del número de células afectadas, la lesión será mayor o menor. En el proceso de disminución de intercambio de oxígeno entre la madre y su bebé se pueden distinguir tres etapas:

- Lesión reversible. Es la más frecuente. La función celular se ve afectada, pero se puede restituir la función normal y no deja secuelas.

- Lesión irreversible. Se produce cuando existe muerte celular de parénquimas, que no se regeneran. Quedan secuelas como lesiones cerebrales.

- Muerte fetal o neonatal. Cuando la interrupción de oxígeno es intensa y duradera produce una lesión de parénquimas imprescindibles para la vida, que tiene como consecuencia la muerte intraútero u horas después del nacimiento.

·         Es muy posible que Carlos haya sufrido una alteración en la corteza prefrontal y por ende esto le esté causando problemas. Es por eso que quise averiguar a cerca de las funciones que desempeña la corteza prefrontal e intentar vislumbrar si eso influye respecto a los rasgos presentados en Carlos. Una de las funciones, son las funciones ejecutivas:

‘’Sholberg y Mateer (1989) definieron las funciones ejecutivas como un conjunto de procesos cognitivos entre los que se encuentran la anticipación, la elección de objetivos, la planificación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de realimentación. Así, describen entre sus componentes la dirección de la atención, el reconocimiento de los patrones de prioridad, la formulación de la intención, el plan de consecución, la ejecución del plan y el reconocimiento del logro. A su vez, Fuster (1980, 1989), en su teoría general sobre la corteza prefrontal, consideró fundamental la estructuración temporal de la conducta’’. 

Partiendo de lo leído, se podría asumir que Carlos si sufrió daño en la corteza prefrontal y esto le conlleva problemas como el no saber controlar su conducta, presentar irritabilidad y alguna otra patología más.

Adicional a esto, se describe a Carlos como un consumidor habitual de alcohol y la corteza prefrontal (CP) es una de las regiones que resulta más afectada ante el consumo abusivo del alcohol y ocasiona graves daños en el cerebro y puede ocasionar deterioro neurológico y cognitivo.

·         Según la anamnesis de Carlos,  en sus antecedentes mórbidos personales se describe que sufrió un accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas)

Tomando en cuenta ese dato, ´´La Fundación Nacional de Trauma Cerebral en Estados Unidos define el traumatismo craneoencefálico (TCE) como: “Un daño causado al cerebro por una fuerza externa que puede producir disminución o alteración del estado de conciencia, el cual provoca un deterioro de las habilidades cognitivas y del funcionamiento físico”

Las alteraciones cognitivas más relevantes y que aparecen más a menudo son los problemas de regulación y control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas, trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la personalidad y el ajuste emocional. Las alteraciones físicas comprenden alteraciones motoras (movilidad, lenguaje) y/o sensoriales (visión, la audición, el tacto y el gusto).

·         En los antecedentes mórbidos personales, también se describen características depresivas después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside Carlos.Respecto a eso, también se ven implicaciones del trauma craneoencefálico que sufrió Carlos en el accidente. Las complicaciones más frecuentes pos-TCE son los trastornos ansiosos y del ánimo, y de estos últimos sobresalen los de tipo depresivo.
Depresión.
Posibles etiologías de los cuadros depresivos es el aspecto psicológico: cuando el paciente comienza a tener una visión negativa de sus limitaciones, del cambio que ha tenido postrauma, de la dificultad para reintegrarse a su ambiente familiar y laboral, puede ser vulnerable a los cambios anímicos.
Alteraciones de la personalidad.
Tienen un rango muy amplio: desde sutiles diferencias en la forma de ser sólo perceptibles por personas muy íntimas y conocidas, pasando por exacerbaciones de características que ya se poseían (el individuo irritable antes del trauma se convierte en una persona agresiva y explosiva), hasta cambios extremos que trasforman al paciente en alguien completamente diferente (el individuo lacónico, retraído se vuelve desinhibido, locuaz e intrusivo).
Irritabilidad y agresión.
Entre los síntomas más frecuentes observados luego del TCE, en algún momento de la recuperación, están los del espectro de la agitación/irritabilidad y agresión. La nosología de estas alteraciones es particularmente problemática, ya que puede aparecer como parte de otros trastornos pos-TCE o como un síndrome aislado y supremamente heterogéneo, que abarca diversas conductas y estados subjetivos.

•Presentar Alternativas de solución y tomar decisiones.

A continuación se describen algunos de los objetivos que se persiguen en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, con indicación de las técnicas empleadas en cada caso:

 Independencia emocional: 

Se trabaja con la persona sus problemas de dependencia emocional para que aprenda a guiarse por sus propios valores y opiniones, y se le enseña que estos son tan válidos como los de los demás, para lo cual se le solicita que sea capaz de expresar y defender su opinión ante distintas situaciones.

Mejora de la comunicación:

De forma que pueda establecer relaciones saludables con otras personas, sin idealizarlas ni demandarles más allá de lo que corresponde a la relación, empleando para ello técnicas de ‘role-playing’ propias de terapias de pareja, en donde se representan (realmente o en la imaginación) distintas situaciones para ver primero cómo se comporta el paciente y que luego aprenda cómo ser más eficaz en esas mismas situaciones.

Aumento de la autoestima y de la identidad personal:

Un trabajo cognitivo por el que se trata de afianzar la identidad que le hace único y diferente al resto, a la vez que aprende a valorarse con sus virtudes y sus defectos.

Control del estrés y de la frustración: 

La comprensión de su trastorno y de las consecuencias que este provoca son un primer paso para liberarse de ese sufrimiento psicológico: que implica el desconocer qué le pasa y la frustración de no saber si puede cambiar. El hecho de observar el progreso en otras áreas, como la independencia o la comunicación interpersonal, le ayudará a reducir su frustración y, junto con técnicas de relajación, a controlar el estrés.

Control de la impulsividad y la ira: 

Enseñándole a detectar cuándo se está tensando y, con ello, el momento en que puede surgir ese estallido de ira. Una vez detectado deberá de aplicar técnicas de visualización positiva (donde se imagine lo más vívidamente posible en un lugar tranquilo y calmado alejado de cualquier problema) y de relajación (con tres respiraciones profundas, en el que se inspire por la nariz y expire por la boca lentamente el aire mientras se cuenta hasta diez), que le devuelvan la tranquilidad necesaria para superar dicha situación.

·         El paciente debe iniciar con un proceso de desintoxicación.

·         Remitirlo a valoración por psiquiatría para que inicie tratamiento farmacológico.

·         Iniciar terapia psicosocial la cual con sus mecanismos asistenciales como talleres ocupacionales, centros de día, centros de salud y grupos de auto ayuda.

·         Aumentar la adecuación social por medio del entrenamiento en habilidades sociales, donde se emplean estrategias conductuales.

PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Teniendo en cuenta la información suministrada por el paciente Carlos Bermúdez  y analizando la anamnesis de nuestro paciente  es muy importante que el paciente sea evaluado, para ello utilizaremos la prueba MMPI la cual tiene por objetivo diferenciar los diversos trastornos psiquiátricos, dicha prueba nos dará la posibilidad de evaluar ampliamente los patrones de la personalidad y los trastornos emocionales, El inventario original presenta 13 escalas (10 clínicas y 3 de validez). Las escalas de validez son la de mentira (L), la de respuestas atípicas (F), y la correctora (K). En ocasiones se adiciona una cuarta escala de validez, que consiste en el conteo de omisiones hechas por el examinado, lo que representa una resistencia de su parte para dar la información requerida, El contenido del test cubre áreas como la salud general, afectiva, neurológica, síntomas motores, actitudes sexuales/políticas y sociales, aspectos educativos, ocupacionales, familiares y maritales y manifestaciones de conductas neuróticas y psicóticas. .

Las escalas clínicas que ampara la prueba del MMPI son:

Hipocondriasis (Hs): permite evaluar el grado de preocupación por las funciones corporales.

Depresión (D): perdida de interés, negación de experiencias agradables, y poco interés en el trabajo.

Histeria: (hi): esta es conctruida para diferenciar o evitar los propios conflictos.

Desviación psicópata: donde los temas se refieren a la inadaptación familiar y escolar, conflictos con la autoridad, negación de las convenciones sociales y pobreza en el juicio de valores.

Masculinidad-feminidad (Mf): en la que el significado delas puntuaciones varía según sea hombre o mujer quien responde

Paranoia (Pa): mide los delirios de referencia, influencia, grandeza o persecución, junto a celos morbosos.

Psicastenia (Pt): hace referencia a los contenidos de ansiedad, baja autoestima, dudas acerca de la propia capacidad, elevada sensibilidad y dificultad para tomar decisiones.

Esquizofrenia (Es): hace referencia a distorsiones o peculiaridades de la percepción, sensaciones de persecución, sentimientos de enajenación, dificultades de concentración y escaso control de impulsos.

Hipomanía (Ma): evalúa idea de grandeza, excitación, elevada actividad, relaciones familiares y conyugales, además de síntomas físicos.

Introversión Social (Is): aquí los individuos con puntuaciones elevadas se presentan como introvertidos, retraídos, reservados y tímidos.

EL TEST MMPI SE LLEVARA ACABO DE LA SIGUIENTE MANERA:

 El inventario consiste en 550 afirmaciones que el sujeto debe clasificar como Verdaderas o Falsas según sean o no aplicables a sí mismo; las afirmaciones son sencillas y, por citar algunos ejemplos: “Soy feliz la mayor parte del tiempo”.

Cuadernillo:

V  Este cuadernillo contiene, en sus primeras páginas, las instrucciones y a continuación las afirmaciones; por otro lado se provee al sujeto de una hoja de respuestas donde tildará si las afirmaciones son Verdaderas o Falsas. La hoja de respuestas será evaluada por un psicólogo.

Tarjetas:

V  Formada por tantas tarjetas como afirmaciones hay; las tarjetas se encuentran ordenadas en una caja donde también se podrán encontrar tres tarjetas extra de Verdadera, Falso y No sé. El método ha sido desarrollado para personas con capacidad mental limitada, que se presentan como confusos o con dificultades visuales. El profesional que realiza la evaluación deberá tomar nota de las respuestas para luego analizarlas.

Versión grabada en cinta magnética:

V  Las afirmaciones están grabadas en una cinta que es reproducida al sujeto quien deberá, luego de cada audición, responder por verdadero, falso; sus respuestas pueden ser grabadas en la cinta, en espacios en blanco para tal fin. Este mecanismo se utiliza con personas analfabetas o con determinadas características físicas o psicológicas que no le permiten responder el test con las anteriores formas.

V  Existen, además, formas abreviadas para realizar el test que, realmente, toma mucho tiempo, aunque no siempre se recomienda su práctica porque existe pérdida de información. La forma abreviada más aceptada consiste en aplicar sólo aquellos ítems que forman parte de las Escalas de validez y de las Escalas clínicas básicas, reduciéndose a la mitad la cantidad de preguntas a contestar.

V  El test puede ser realizado por sujetos desde los 16 años y sin límite máximo de edad, con un mínimo de 6 años de escolarización; las personas con C.I. inferior a 80 deberán ser asistidos por el examinador para responder algunas preguntas pues en ocasiones han presentados dificultades para interpretar las consignas.